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CAPINFO医保内控分析系统

一、概述
    随着医疗保险制度改革的不断深入,参保人的就医环境得到改善,参保人医保费用的报销流程大大简化。然而在方便了广大参保人的同时,也出现了少数用卡骗保及其他不符合医保政策规范的现象,使医保基金的安全受到很大的威胁。对此,北京市政府领导极为重视,要求相关部门限期提出解决方案,堵住医保漏洞。
    市人力和社保局根据市政府的要求,对医保信息系统提出了新的需求,要求系统能够通过自动分析审核,查找出违反医保政策的交易记录,为医保管理部门打击不法行为提供决策依据,确保基金不受非法交易的侵害。
二、功能描述
    本系统是在原有医保信息系统的基础上,设计出功能强大的自动审核和内控分析功能,提高对医保数据分析的统计和监控能力。通过对医院上传的门诊实时交易数据的分析,筛选出违反医疗保险政策的违规交易,为医疗保险管理机构打击违反医疗保险政策行为提供依据。医疗保险管理机构将通过对违规医院拒付违规药费,对不法个人冻结社保卡的使用,加大医保政策的执行力度,从而最大限度地减少医保基金不合理流失。
 三、系统特点
    1、本系统支持对海量数据的监控和筛查。
    2、系统提供了完善的监控和内控处理手段。
    3、友好的用户界面。
四、典型案例
    北京市医保内控分析审核系统
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